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L’exercice dans un dispositif d’appui à la coordination

Dernière mise à jour :

Date de publication

12/12/2019

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Accroche

Ces dispositifs viennent en appui des professionnels de santé du 1er recours pour faciliter l’accompagnement et la prise en charge de leurs patients complexes (polypathologies, interventions multiples au domicile, enchevêtrement des problématiques médico-sociales) et éviter les ruptures de parcours.

Corps de texte

La PTA aide l’ensemble des professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux, pour tout patient,  quel que soit son âge et sa (ses) pathologie(s).

Les enjeux d’une PTA

Il s’agit d’aider les professionnels de santé, notamment  de ville à gérer des situations complexes. La complexité est avant tout ressentie par le professionnel. C’est le cas de situations qui dépassent son strict périmètre d’intervention et où il est nécessaire d’associer les acteurs du champ social et médico-social.
La PTA permet d’assurer une articulation entre les professionnels de ville et les autres acteurs du territoire.

Quels sont les professionnels qui composent la PTA ?

Il s’agit d’équipes pluridisciplinaires avec des compétences sanitaires et sociales qui permettent de répondre à des situations très diverses.

Pour quelles prestations de services ?

1. Informer et orienter les professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire.

2. Appuyer l’organisation des parcours complexes adaptée aux besoins du patient :

  • Evaluation sanitaire et sociale de la situation et des besoins du patient,
  • Appui à l’organisation de la concertation pluri professionnelle et coordination des interventions autour du patient,
  • Planification de la prise en charge du patient (suivi et programmation des interventions, organisation des admissions et sorties des établissements, retour et/ou maintien à domicile…).

3. Soutenir les pratiques professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination :

  • diffusion d’outils (pour le repérage et l’évaluation des situations complexes),
  • aide à l’élaboration et la diffusion de protocoles pluri-professionnels,
  • aide au montage de projets territoriaux etc.

La PTA est l’interlocuteur des professionnels du territoire (professionnels de ville, équipes hospitalières) et de l’aidant.

Je suis professionnel de santé et je souhaite recourir à une PTA ?

Tout professionnel des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, peut s’adresser à la plateforme, avec une priorité donnée au médecin traitant.

Si le recours à la PTA n’est pas initié par le médecin traitant, ce dernier doit en être impérativement informé afin de valider le déclenchement.

Je suis professionnel de santé et je souhaite monter une PTA

Les PTA émanent avant tout des initiatives des professionnels de santé et en priorité des professionnels de ville : 

  1. Définir le projet,
  2. S’adresser à l'ARS (étude du projet et proposition éventuelle d’un accompagnement pour le déployer),
  3. Signer une convention avec l’ARS pour formaliser les engagements de chacun (notamment missions de la PTA et financements alloués par l’ARS).

Une Communauté Professionnelle Territoriale de Santé peut porter une PTA.

Ou trouver la plateforme de mon territoire ?

Les PTA ont vocation à être facilement accessibles sur le territoire, avec un numéro d’accès dédié.

Les réseaux de santé favorisent l'accès aux soins, la coordination, la continuité et l'interdisciplinarité des prises en charge complexes.

Les réseaux s’adressent en priorité aux personnes en situation complexe (pathologies chroniques invalidantes, dépendance physique et/ou psychique, maintien ou retour à domicile critique, rupture socio-sanitaire) nécessitant le recours à des aides venant à la fois du champ sanitaire et social afin d’éviter les ruptures dans le parcours de santé.

Les missions des réseaux de santé

  • Organiser et planifier le parcours de santé du patient en situation complexe, sous la responsabilité du médecin généraliste de 1er recours.
  • Apporter un appui aux différents intervenants (professionnels de santé de premier recours, sociaux, médico-sociaux, familles) auprès du patient.
  • Favoriser la bonne articulation entre la ville et l’hôpital (entrée-sortie d’hôpital) et avec les intervenants des secteurs sanitaire, médico-social et social.

Pour les patients : coordination du parcours de santé

  • Evaluer ses besoins (médicaux, diététiques, psychologiques, sociaux, évaluation de la douleur, accès aux soins.) afin de proposer une réponse adaptée,
  • Rédiger, organiser et évaluer la mise en œuvre des plans personnalises de santé (PPS) ;
  • Offrir une réponse globale aux besoins de la personne dans une approche transversale (sanitaire, sociale, psychologique et environnementale) ;
  • Faciliter l’accès aux soins de support.

Pour les professionnels : appui suivant le principe de la non substitution

  • Coopération avec les professionnels de santé libéraux, hospitaliers, les professionnels des secteurs sociaux et médico-sociaux pour construire des réponses partagées aux situations complexes,
  • Accompagner les acteurs de proximité dans la formalisation de protocoles organisationnels,
  • Développer les pratiques coopératives,
  • Formations pluri-professionnelles ou par profession, au « lit du malade », échanges de pratiques ville-hôpital.

La MAIA associe tous les acteurs engagés dans l’accompagnement des personnes de 60 ans et +, en perte d’autonomie.

Les principaux enjeux de la MAIA

  • la continuité des parcours des personnes âgées (éviter les ruptures de prise en charge),
  • la prise en charge des situations complexes par un professionnel formé et dédié,
  • le soutien à domicile des publics concernés, aussi longtemps que possible et dans les meilleures conditions.

Le rôle des acteurs du dispositif

Tous les acteurs sont chargés de co-construire leurs moyens d'action, leurs outils collaboratifs, et in fine, à partager la responsabilité de l'organisation d'un continuum des réponses disponibles.

Le pilotage de la MAIA

Le dispositif MAIA est confié à une structure ou une institution existante, dénommée "le porteur" du projet, sur le territoire défini par l'ARS en lien avec le département concerné.

Il est impulsé par un pilote MAIA.